Nikotynizm

Ewelina Sęk
Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego

Objawy i fazy uzależnienia od nikotyny

Współczesny człowiek cierpi na wiele schorzeń cywilizacyjnych, u podstaw których leżą różne napięcia emocjonalne, naciski, konflikty, zagrożenia. Próbuje on ocalić lub odzyskać wolność poprzez takie namiastki, jak: leki uspokajające, papierosy, alkohol czy narkotyki. Postępujące uzależnienie pociąga jednak za sobą utratę wolności, zdrowia i godności. Tytoń należy do najbardziej rozpowszechnionych substancji psychoaktywnych w populacji ogólnej. Uzależnienie jakie powoduje jest silniejsze niż opiaty, alkohol czy inne substancje objęte kontrolą.

Tytoń zawiera wiele substancji szkodliwych: alkohol metylowy (denaturat), aceton (rozpuszczalnik), amoniak (składnik nawozów mineralnych, anabasina (środek owadobójczy), arsen (silna trucizna), benzopiren (związek rakotwórczy), butan (gaz napędowy), chlorek winylu (właściwości rakotwórcze, cyjanowodór (kwas pruski), DDT (insektycyd używany do niszczenia owadów), dibenzoakrydyna (właściwości rakotwórcze), fenole (niszczenie rzęsek oczyszczających drogi oddechowe), kadm (silnie trujący metal o właściwościach rakotwórczych), kwas glikolowy (środek toksyczny), metan (trujący gaz ziemny), naftyloamina (właściwości rakotwórcze), nikotyna, polon 210 (pierwiastek rakotwórczy), tlenek węgla (czad), toluidyna i uretan (właściwości rakotwórcze), zasady pirydynowe (substancje rakotwórcze). Podstawową substancją o charakterze psychoaktywnym i uzależniającym jest nikotyna. Zawartość nikotyny w tytoniu jest różna i zależy od gatunku rośliny, warunków klimatycznych oraz jakości gleby. Produkty tytoniowe przybierają formy: papierosów, cygar, cygaretek, fajek, skrętów –przeznaczone do palenia; tabaka –przeznaczona do wąchania; guma nikotynowa –przeznaczona do żucia oraz produkty przeznaczone do inhalowania .

Uzależnienie od nikotyny może mieć postać farmakogenną (biologiczną) i/lub psychogenną. Oba typy uzależnienia występują najczęściej łącznie. Wg ICD-10 uzależnienie określa jako zespół objawów behawioralnych, fizjologicznych i psychicznych, które są skutkiem systematycznego używania tej substancji. Zespół ten charakteryzuje się objawami:

1. silna potrzeba używania tytoniu
2. trudności w kontrolowaniu tego zachowania;
3. uporczywe używanie tytoniu pomimo szkodliwych następstw;
4. preferowanie palenia tytoniu ponad inne zajęcia i zobowiązania;
5. zwiększanie się tolerancji;
6. występowanie zespołu abstynencyjnego

Wg DSM –IV objawy zespołu abstynencyjnego mogą wystąpić u osoby, która paliła tytoń codziennie, przynajmniej przez kilka tygodni i u której nagłe odstawienie lub znaczne zmniejszenie ilości nikotyny dostarczanej do organizmu powoduje wystąpienie w ciągu 24 godzin przynajmniej czterech z poniższych objawów:

1. głód nikotynowy;
2. drażliwość i/lub zniecierpliwienie;
3. frustrację lub gniew;
4. stany lękowe;
5. trudności w koncentracji uwagi;
6. bóle głowy;
7. bezsenność i/lub trudność w zasypianiu;
8. obniżenie częstotliwości tętna;
9. wzmożony apetyt i wzrost masy ciała;
10. silne pragnienie konsumowania słodyczy

Najczęściej objawy odstawienne zaczynają się po kilku godzinach od momentu przerwania palenia, a szczyt osiągają między 24 a 72 godziną. Mniej nasilone objawy mogą trwać od tygodnia do miesiąca. (…)Depresja zmniejsza prawdopodobieństwo powodzenia prób rzucenia palenia, a obniżony nastrój jest częstym objawem odstawiania nikotyny. Ponadto zachodzi pewien związek między zaburzeniami lękowymi i paleniem. Prawdopodobnie osobom z zaburzeniami lękowymi –tak jak osobom z depresją -może być trudniej powstrzymać się od palenia. Czynnikami wyzwalającymi nawrót są: picie alkoholu, dzielenie gospodarstwa domowego z palaczami.

Paleniu towarzyszą uzależnienie psychiczne i społeczne, natomiast uzależnienie fizyczne pojawia się dość szybko po wystąpieniu dwóch powyższych. Do wzrostu palenia w populacji przyczyniają się szybkie przemiany społeczno -ekonomiczne, przyspieszony tryb życia oraz duża liczba sytuacji stresogennych.

Młodzież chcąc zademonstrować własną niezależność i dorosłość rozpoczyna palenie. Młodzież motywują następujące czynniki: potrzeba potwierdzenia własnej dorosłości, poprawa samopoczucia, chęć uzyskania uspokojenia w sytuacjach stresogennych, poszukiwanie

przyjemności, frustracja potrzeb psychicznych. Wśród czynników ryzyka używania tytoniu występują: niedojrzałość emocjonalna, szczególnie nasilone doświadczanie lęków i niepokoju, impulsywność, bezsenność oraz negatywny przykład rodziców.

Uzależnienie psychiczne polega na systematycznym używaniu tytoniu i pokonywaniu naturalnej bariery odpornościowej na związki chemiczne, które są w nim zawarte. W początkowej fazie uzależnienia pragnienie palenia ma charakter kontrolowany, później nieodpartej chęci, a na końcu przymusu, ponieważ brak nikotyny doprowadza do negatywnych stanów psychicznych. Poszukiwanie odprężenia lub doznawanie przykrych stanów psychicznych powoduje sięganie po kolejnego papierosa, a z drugiej strony –stanowi bardzo mocną barierę w zaprzestaniu palenia.

Uzależnienie fizyczne powstaje w konsekwencji wbudowania substancji tytoniowych w cykl przemian fizjologicznych organizmu. W wyniku tego procesu powstaje sztuczna potrzeba biologiczna, ponieważ do utrzymania homeostazy biologicznej potrzebna jest nikotyna, która działa toksycznie na ustrój. Tolerancja polega na potrzebie zwiększania dawki nikotyny ze względu na fizjologiczną adaptację do substancji psychoaktywnej. Osoby uzależnione od tytoniu często przyjmują również inne substancje psychoaktywne. Najczęściej jest to alkohol. U pijących palaczy stwierdzono swoistą tolerancję krzyżową, która polega na tym, że długotrwałe przyjmowanie nikotyny prowadzi do powstania tolerancji na alkohol, a chroniczne nadużywanie alkoholu sprzyja rozwijaniu tolerancji wobec nikotyny.

Uzależnienie społeczne jest skutkiem naśladownictwa. Chęć przynależności do grupy jest tak silna, że osoba przejmuje zachowania jej członków a wtórnie uzależnia się. Zmniejsza się rozpowszechnienie palenia wśród młodzieży, a samo palenie papierosów postrzegane jest przez osoby w wieku 15-24 lata jako obarczone dużym ryzykiem zdrowotnym o odsetek palaczy w tej grupie wiekowej jest jednym z najniższych w UE .

Fazy uzależnienia

1. Faza wstępna –osoba reaguje na dym tytoniowy: zwrotami głowy, bladością, mdłościami, poceniem się, odruchami wymiotnymi, zgagą, złym samopoczuciem psychicznym. Organizm broni się w ten sposób przed objawami zatrucia. Z czasem wzrasta tolerancja na związki chemiczne zawarte w dymie tytoniowym i coraz częściej pojawiają się odczucia przyjemnościowe w postaci lekkiej euforii i odprężenia. Poczucie ulgi i lepszego samopoczucia sprawiają, że palach odruchowo sięga po kolejnego papierosa, bez czego trudniej mu się obejść.
2. Faza ostrzegawcza –osoba zaczyna palić częściej, więcej i sięga po produkty zawierające większe stężenie substancji psychoaktywnej, gdyż wzrasta tolerancja na nikotynę i inne związki chemiczne. Poczucie winy i/lub wstyd palacza sprzyjają budowaniu systemu mechanizmów obronnych. Pojawiają się objawy zespołu abstynencyjnego: zwiększona drażliwość, niepokój, przygnębienie.
3. Faza krytyczna –w tej fazie występuje uzależnienie fizyczne i psychiczne. Człowiek nie kontroluje swojego zachowania i automatycznie wypala kolejne paczki papierosów. Wytworzenie sztucznej potrzeby biologicznej doprowadza do tego, że palacz odczuwa przymus wprowadzania nikotyny do organizmu. Kiedy maleje stężenie tej substancji we krwi, to pojawia się głód nikotynowy w postaci zespołu abstynencyjnego.
4. Faza przewlekła –pojawiają się zaburzenia zdrowia będące efektem wieloletniego nałogu: rak płuc i dróg oddechowych i choroby układu krążenia.

Choroby spowodowane paleniem tytoniu

Palenie tytoniu inicjuje i przyspiesza proces miażdżycowy poprzez zmniejszenie dotlenienia tkanek, zwiększenie aktywności układu współczulnego, działanie tlenku węgla i innych składników dymu tytoniowego na śródbłonek naczyń. Palenie sprzyja wewnątrznaczyniowemu wykrzepianiu. Palacze w stosunku do osób niepalących mają 2 –krotnie wyższe ryzyko chorób układu krążenia, takich jak choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, choroby naczyń obwodowych oraz 3-krotnie wyższe ryzyko wystąpienia nagłego zgonu. Narażenie na dym tytoniowy uznano za przyczynę 32 różnych chorób oraz za przyczynę urazów spowodowanych ogniem.

Światowa Organizacja Zdrowia uznała palenie za jedną z głównych przyczyn obciążeń wynikających z chorowania. Interwencje wchodzące w skład leczenia uzależnienia od nikotyny należą do najbardziej opłacalnych w medycynie z uwagi na obciążenia jakie powodują przy jednoczesnych niewielkich kosztach leczenia umożliwiającego zerwanie z nałogiem. Korzyści walki z nałogiem to wzrastająca liczba lat życia i poprawa jego jakości.

Oprócz zawału serca i miażdżycy naczyń krwionośnych palenie powoduje: raka jamy ustnej, raka krtani, przełyku, raka płuc, raka nerek, raka trzustki, rozedmę płuc, gruźlicę, owrzodzenia układu trawiennego, chorobę Buergera (doprowadza do konieczności amputacji kończyn na skutek niedokrwienia kończyn dolnych). Ryzyko śmierci w wyniku raka płuc jest u palaczy 20 razy większe niż u osób niepalących. „Osoby wypalające codziennie powyżej 20 sztuk papierosów cierpią na nowotwór 25 razy częściej od abstynentów tytoniowych.

Rak płuc jest nowotworem o dużej złośliwości i stosunkowo późnej wykrywalności. Choroba ta częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, chociaż w ostatnich latach odnotowano wyraźny wzrost zachorowalności na raka płuc u kobiet. Należy również zwrócić uwagę, że około 20-30% nowotworów złośliwych u niepalących może być wynikiem palenia biernego, czyli ekspozycji tych osób na dym tytoniowy.  Na skutek palenia zlepiają się krwinki czerwone, a zwiększona lepkość krwi utrudnia jej przepływ, w szczególności w układzie mikrokrążeniowym, co zwiększa ryzyko zawału serca i udaru mózgu. Szybkie i łatwe wchłanianie w jamie ustnej, żołądku i jelitach składników zawartych w dymie papierosowym wywołuje nadżerki, owrzodzenia i zrogowacenia w błonie śluzowej układu pokarmowego. Ponadto skutkiem palenia w tym układzie może być: zaburzona perystaltyka jelit, utrata apetytu, częste biegunki i bolesne przykurcze jelit.

Palenie papierosów powoduje również upośledzenie tolerancji glukozy, co z jednej strony sprzyja rozwojowi cukrzycy, a z drugiej –może w dużym stopniu komplikować jej leczenie. Dodatkowo palenie papierosów przez pacjenta z cukrzycą nasila i przyspiesza rozwój powikłań naczyniowych różnych narządów, m.in. Serca, mózgu, nerek, siatkówki oka. Komórki nerwowe są szczególnie podatne na szkodliwe działanie dymu tytoniowego, który powoduje osłabienie działania receptorów –czucia, wzroku, słuchu, węchu, powonienia.  Objawami niedowidzenia tytoniowego są mroczki środkowe i zaburzenia w postrzeganiu barw. Palenie powoduje osłabienie słyszenia, a nawet całkowitą głuchotę oraz degraduje zmysł smaku i powonienia, powodując często zupełny zanik zdolności odczuwania smaków i zapachów a w konsekwencji upośledza funkcje poznawczo-orientacyjne.

Wśród mężczyzn, niezależnie od wieku, u zażywanie tytoniu było przyczyną większej liczby zgonów, utraconych lat życia i dni spędzonych w szpitalu niż wśród kobiet. Wynikało to z większego jeszcze wtedy rozpowszechnienia palenia papierosów wśród mężczyzn. Zgony, które można było przypisać paleniu papierosów, następowały u obu płci w dużo późniejszym wieku niż te, które można było przypisać używaniu alkoholu –po raz pierwszy zwrócono na nie uwagę w latach pięćdziesiątych, a w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych ich liczba stale rosła. Najpoważniejszym problemem pozostały lata życia utracone z powodu palenia tytoniu. Zdrowie nałogowych palaczy przez kilkadziesiąt lat niszczą choroby układu oddechowego i serca, które prowadzą do zgonu. „U mężczyzn najczęstszymi przyczynami zgonu z powodów związanych z używaniem tytoniu okazały się choroby sercowo-naczyniowe, zwłaszcza choroba niedokrwienna serca (38%), nowotwory, zwłaszcza rak płuc (37%) i choroby układu oddechowego, zwłaszcza przewlekła obturacyjna choroba płuc (24%). U kobiet wzorzec przyczyn był bardzo podobny. Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet choroby sercowo-naczyniowe i nowotwory są częstszą przyczyną utraconych lat życia niż choroby układu oddechowego, które zaczynają się później i mają charakter bardziej przewlekły.

Nałóg palenia tytoniu w populacji Polski dotyczy 42% mężczyzn i 25% kobiet. Najwięcej mężczyzn pali w województwie podlaskim, śląskim, zachodniopomorskim (46-48%), a najmniej w małopolskim (34%). Wśród kobiet w 10 województwach pali ponad 25%, najczęściej w warmińsko-mazurskim, lubuskim i dolnośląskim (32-34%). Najrzadziej nałóg palenia występuje w podkarpackim oraz małopolskim (poniżej 20%). Odsetek byłych palaczy wynosi średnio 12% mężczyzn i 8% kobiet w Polsce. Osoby, które nigdy nie paliły, stanowią średnio 46% mężczyzn i 67% kobiet polskiej populacji.

Analiza przeprowadzona wśród osób palących wykazała, że średnio 85% mężczyzn i 83% kobiet deklaruje chęć rzucenia palenia. Najczęściej taką decyzję składają mężczyźni w województwie mazowieckim –powyżej 90%, zaś najrzadziej w wielkopolskim i kujawsko-pomorskim –poniżej 80%. Kobiety, które najczęściej chcą rzucić palenie (ponad 90%), to mieszkanki województwa podlaskiego, a najrzadziej deklarują taką chęć mieszkanki pomorskiego – 77%. Zdecydowanie nie chce rzucić palenia 7% mężczyzn i kobiet. Najczęstszym powodem, dla którego osoby palące chciałyby rzucić palenie jest obawa przed chorobą –42% mężczyzn i 43% kobiet. Drugą najczęściej podawaną przyczyną rzucenia palenia są względy finansowe –24% mężczyzn i 25% kobiet. Na trzecim miejscu jako powód zaprzestania palenia respondenci podawali silne postanowienie –16% mężczyzn i 15% kobiet. Najrzadziej podawaną przyczyną jest naleganie kolegów ( 0,2% mężczyzn i 0,1% kobiet) oraz zalecenia lekarskie (4% mężczyzn i 3% kobiet). Wykazano, że u osób palących do 20 papierosów dziennie, które rzuciły palenie, ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia po 10 latach od zaprzestania palenia porównywalne jest do ryzyka osób nigdy niepalących, a u osób palących intensywniej ryzyko to zdecydowanie się obniża.

Narażenie osoby niepalącej na emisję substancji zawartych w dymie papierosowym określane jest jako bierne palenie. „Szacuje się, ze w Polsce co najmniej 50-60% dorosłych, 60% dzieci i 42% dzieci i młodzieży jest narażonych na mimowolne wdychanie dymu tytoniowego.  Badania wykazały, że u osób niepalących zawierających związek małżeński z palaczami ryzyko zachorowania na raka płuc wzrasta o około 20%. Bierne palenie wpływa także na powstawanie chorób układu oddechowego (dzieci palących rodziców 2-3 razy częściej zapadają na zapalenie oskrzeli lub płuc) i układu krążenia, doprowadza do częstszych infekcji, stanów zapalnych spojówek ,zawrotów i bólu głowy, kaszlu, nudności, utrudnień w oddychaniu, uczuleń i wysypek skórnych.

Ciągłe przebywanie w środowisku zanieczyszczonym przez dym tytoniowy może doprowadzić do zaburzeń nerwicowych, nadpobudliwości.

Wpływ nikotyny na rozwój dziecka

Nałóg ten jest niebezpieczny dla dziecka zwłaszcza od 4 miesiąca ciąży. Palenie zmniejsza wchłanianie z przewodu pokarmowego kwasu foliowego, wapnia i witaminy C. Minimum 5 papierosów dziennie wypalonych przez matkę grozi zmniejszeniem wagi urodzeniowej dziecka.

W przypadku ponad 20 papierosów dziennie waga urodzeniowa dziecka zmniejsza się o ok. 400 g w stosunku do dzieci kobiet niepalących, obwód głowy o 1 cm, a długość ciała jest krótsza o 1,5 cm. Serce dziecka palaczki bije szybciej, takie dzieci są niespokojne i 3 razy częściej umierają na zespół tzw. nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS).

Palenie papierosów bezpośrednio odpowiada za 10% wszystkich przypadków zgonów dzieci w pierwszym roku życia. Dodatkowo są bardziej podatne na infekcje i później często cierpią na choroby dróg  oddechowych, takie jak astma oskrzelowa, alergie i pewne choroby nowotworowe (rak krwi i nerek). Dzieci palaczek mają częściej wrodzone wady serca i rozszczep podniebienia.

Badania naukowe wykazały, że nikotyna swobodnie przenika przez łożysko z krwią matki do układu krwionośnego nienarodzonego dziecka. Następuje zwężanie naczyń krwionośnych przez co łożysko jest niedostatecznie ukrwione i dziecko dostaje zbyt małą ilość tlenu. Dziecko cierpi na niedotlenienie i cały cykl wzrostowy i żywieniowy ulega zaburzeniu. Może to doprowadzić do poronienia czy później niewydolności łożyska, czego wynikiem może być przedwczesny poród.

Aż 9 % wszystkich poronień i martwych urodzeń ma związek z tym nałogiem, oddaje mu się 12% kobiet ciężarnych.

Poronienia (spowodowane przez zaburzenia tzw. łożyska przodującego, przedwczesnego oddzielenia się łożyska) u palaczek są 2-krotnie częstsze, a porody martwe nawet 3-krotnie częstsze niż u kobiet niepalących. Palaczki w okresie ciąży i porodu są zagrożone niebezpieczeństwem zakrzepicy.

Dym papierosowy zawiera wiele substancji smolistych –arsen, benzol, kadm, kwas ołowiowy, ołów i tlenek węgla. W badaniach dzieci w wieku szkolnym udowodniono, że dzieci matek palących w czasie ciąży są z reguły niższe i słabiej uczą się w szkole. Ekspozycja na dym tytoniowy (a więc także bierne palenie matki) w okresie ciąży kojarzy się z coraz częściej rozpoznawanym w ostatnich latach zaburzeniem AD/HD, czyli zespołem hiperkinetycznym z zakłóceniem koncentracji.

Sposoby walki z nałogiem

Wśród podejść do zaprzestania  palenia występują: nikotynowa terapia zastępcza, interwencje poznawczo-behawioralne. Jednym z pierwszych etapów jest opracowanie planu zaprzestania palenia, w czym powinno się pomóc osobie chętnej do podjęcia takiej próby. Pomoc ta może składać się z następujących elementów:

1. Ustalenie terminu zaprzestania używania tytoniu. Najlepiej by było, gdyby wyznaczona data przypadała na okres najbliższych dwóch tygodni.
2. Wspieranie osoby uzależnionej w przygotowaniach do próby zaprzestania palenia. Może ono uwzględniać m. in.:

• poradzenie, by powiedział innym, że podejmuje taką próbę i poprosił ich o wsparcie;
• usuwanie papierosów z otoczenia, w którym przebywa, pracuje osoba uzależniona;
• sprawdzenie wcześniejszych prób (jeśli takie były) i zorientowanie się, które czynniki były pomocne, a które wręcz przeciwnie;
• sprawdzenie wszystkiego, co może przyczynić się do niepowodzenia próby zaprzestania palenia, zwłaszcza w jej wczesnych fazach.

Ze względu na obciążenia, jakie wywołuje palenie, interwencje wspierające palaczy w zaprzestaniu palenia  należą do niezwykle ważnych, opartych na faktach i destrukcji wynikającej z trwania w nałogu.

Skuteczne interwencje obejmują:

1. zmotywowanie palacza do zaprzestania palenia;
2. opracowanie planu zerwania z  nałogiem, w tym ustalenie daty początkowej;
3. zapewnienie fachowej porady;
4. nikotynową terapię zastępczą dla uzależnionych od nikotyny;
5. leki przeciwdepresyjne, takie jak bupropion czy nortryptylina,

Zwłaszcza  dla palaczy, u których objawy depresyjne mogą stać się przyczyną powrotu do palenia. Osiągnięcie i utrwalenie abstynencji jest trudne, dlatego powstało kilka sposobów informowania osoby uzależnionej o czekających na nią  pułapkach. Poradnictwo indywidualne zdefiniowano jako spotkanie w cztery oczy osoby uzależnionej z wykwalifikowanym pracownikiem doradzającym w kwestiach związanych z zaprzestaniem palenia .

Osoby uzależnione, które po jakimś okresie abstynencji wracają do nałogu, niech traktują to jako nieudaną próbę. W następnej mogą skorzystać z:

1. Z nikotynowej terapii zastępczej
2. Plastrów nikotynowych, gum nikotynowych, inhalatorów, aerozoli nikotynowych-zmniejszy to głód nikotynowy i zapobiega objawom odstawiennym.